BLANKO DAFTAR RIWAYAT HIDUP LENGKAP

DAFTAR  RIWAYAT  HIDUP

I. KETERANGAN  PERORANGAN

Nama  Lengkap
N  I  P / KARPEG
Identitas  lain
Pangkat dan golongan ruang
Tanggal lahir / umur
Tempat  lahir
Jenis kelamin
A g a m a
Kepercayaan Terhadap  YME
Status  perkawinan
Alamat Rumah	a. Jalan
	b. Kelurahan/ desa
	c. Kecamatan
	d. Kabupaten/ Kodya
	e. Propinsi
Keterangan Badan	a. Tinggi ( Cm )
	b. Berat Badan ( Kg )
	c. Rambut
	d. Bentuk muka
	e. Warna kulit
	f. Ciri – ciri khas
Kegemaran ( Hobby )

II. PENDIDIKAN

II. PENDIDIKAN

     1. Pendidikan di dalam Negeri

No.	Tingkat	Nama Pendidikan	Jurusan	STTB/ Ijazah Tahun	Tempat	Nama Kepsek/ Direktur/Dekan/ Promotor
1	2	3	4	5	6	7

2. Kursus Latihan di dalam dan di luar

Nama Kursus/Latihan	Lamanya/ Tgl/Bln/Thn S/d Tgl/Bln/Tahun	Ijazah/Tanda Lulus/ Keterangan Tahun	Tempat	Ket
1	2	3	4	5

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan ruang penggajian

		Gol			Surat  Keputusan			Peraturan
No.	Pangkat	Ruang	TMT	Gaji				Yng di jadi
		Penggajian		Pokok	Pejabat	Nomor	Tanggal	kan dasar
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

	Pengalaman	Mulai  dan	Gol.Ruang	Gaji	Surat  Keputusan
No.	Bekerja	Sampai	Penggajian	Pokok	Pejabat	Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7	8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.	Nama Bintang/ Satya Lencana/Penghargaan	Tahun Perolehan	Nama Negara/Instansi Yang Memberi
1	2	3	4

V. PENGALAMAN

1.     Kunjungan  ke Luar Negeri

No.	Negara	Tujuan Kunjungan	Lamanya	Yang Membayar
1	2	3	4	5

2.     Simposium/ Seminar/ panitia

No.	Nama	Kedudukan Peranan	Bln/Thn Penyelenggara	Instansi Penyelenggara	Tempat

VI.  KETERANGAN KELUARGA

      I. Istri / Suami

No.	Nama	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Tanggal Menikah	Pekerjaan	Ket

      2. Anak

No.	Nama	Jenis Kelamin	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Pekerjaan	Ket

3.     Bapak dan Ibu Kandung

No.	Nama	Tanggal Lahir	Pekerjaan	Keterangan

4.     Bapak  dan Ibu Mertua

No.	Nama	Tanggal Lahir	Pekerjaan	Keterangan

5.     Saudara Kandung

No.	N  a  m  a	Jenis Kelamin	Tanggal Lahir	Pekerjaan	Keterangan

6.     Saudara Kandung Istri / Suami

No.	N  a  m  a	Jenis Kelamin	Tanggal Lahir	Pekerjaan	Keterangan

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Selama Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

No.	N  a  m  a Organisasi	Kedudukan dalam Organisasi	Dari Tahun S/d Tahun	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi

2. Selama Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

No.	N  a  m  a Organisasi	Kedudukan dalam Organisasi	Dari Tahun S/d Tahun	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi

3. Sesudah selesai pendidikan dam atau selama menjadi pegawai

No.	N  a  m  a Organisasi	Kedudukan dalam Organisasi	Dari Tahun S/d Tahun	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi

4. Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR

No.	N  a  m  a Organisasi	Kedudukan dalam Organisasi	Dari Tahun S/d Tahun	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi

VIII. KETERANGAN

NO.	NAMA	SURAT  KETERANGAN
		PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5
1.	KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G.30 SPKI	-	-	-
2.	KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK	-	-	-
3.	KETERANGAN BERBADAN SEHAT	-	-	-
KETERANGAN LAIN – LAIN

Demikian daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudiab hari  terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut  dimuka pengadilan serta bersedia  menerima segala  tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

…………………………………………

Yang membuat pernyataan,

_______________________

NIP. : ………………………….

*) Coret yang tidak perlu

Perhatian :

• Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak  dan dengan tinta hitam
• Jika ada yang salah harus docoret  yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang  benar dituliskan  di atas atau  dibawahnya dan di faraf

ADS HERE !!!