Contoh lembar pernyataan pertanggung jawaban Dana BOS k7

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KEC.KERSAMANAH

SDN SUKAMAJU III

                                                                                                                                                                              

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di  bawah ini :
Nama	:	HANDIA S.Pd
Jabatan	:	Kepala Sekolah SDN Sukamaju III
Alamat	:	Kp Gedong Obat Rt 04 Rw 03.
Desa : Mekarraya Kec. Kersamanah Garut
dengan ini menyatakan bahwa :
1.    Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2.    Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No.	Waktu	Penerimaan (Rp)	Penggunaan (Rp)
1	Triwulan I	27.840.000	27.840.000
2	Triwulan II	29.660.000	29.660.000
3	Triwulan III
4	Triwulan IV
	Jumlah	57.500.000	57.500.000

3.    Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 14 Juli 2014

Kepala Sekolah SDN Sukamaju III

HANDIA S.Pd

NIP 195412281975021001